Dialysezentrum Etropal Beta on-line-Form

Name des Patienten: * First Last
Email *
Wohnungsadresse, Tel-Nr., Handy-Nr: *
Anzahl der Hämodialyse: *
Zeitraum des Jahres zur Durchführung der Dialyse: *

von____bis____
Der Patient wünscht zu nachstehenden Zeiten dialysiert zu werden: am Vormittag (ab 8.00) am Nachmittag (ab 13.00)
Wochentags: Mo / Mi / Fr Di / Do / Sa
Notes:
Gefäßzugang: AV-Fistel Venenkatheter (Seldinger) Einnadel
Sonstige:
Weitere Einrichtungen: Frühstück Kaffee Tee Softdrinks Fernsehen Radio Zeitschriften
Unterkunft: Ja Nein
Transport: vom Hotel in die Klinik von der Klinik ins Hotel
Kosten pro Verfahren: Auf einen individuellen Termin im Bezug auf den Besonderheiten der Dialyse (Durchschnittspreis 189 €).
Gewünschte Art der Bezahlung: *
Medical Team - Sprachkenntnisse: English Deutsch Russian
Notes:
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Team Dialyse Etropal Beta dankt Ihnen für Ihre Mitarbeit beim Ausfüllen des Formulars!